Утверждена
приказом Министерства
образования и науки РФ
от 11 декабря 2012 г. N 1032

Форма

                           В Службу по контролю и надзору 
в сфере образования Иркутской области
наименование лицензирующего органа

Справка
о материально-техническом обеспечении образовательной деятельности по заявленным для лицензирования образовательным программам
_ Муниципальное образовательное учреждение дополнительного образования детей   
   «Детская школа искусств с. Казачинское», учреждение______
 (указывается полное наименование и организационно-правовая форма соискателя лицензии (лицензиата)
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
         (указывается полное наименование филиала соискателя лицензии (лицензиата)
___________________________________________________________________________________________________

Раздел 1. Обеспечение образовательной деятельности оснащенными зданиями, строениями, сооружениями, помещениями и территориями

N п/п	Адрес (местоположение) здания, строения, сооружения, помещения	Назначение оснащенных зданий, строений, сооружений, помещений (учебные, учебно-лабораторные, административные, подсобные, помещения для занятия физической культурой и спортом, для обеспечения обучающихся, воспитанников и работников питанием и медицинским обслуживанием, иное) с указанием площади (кв. м.)	Собственность или иное вещное право (оперативное управление, хозяйственное ведение), аренда, субаренда, безвозмездное пользование	Полное наименование собственника (арендодателя, ссудодателя) объекта недвижимого имущества	Документ -основание возникновения права (указываются реквизиты и сроки действия)	Кадастровый (или условный) номер объекта недвижимости	Номер записи регистрации в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним	Реквизиты заключений, выданных органами, осуществляющими государственный санитарно-эпидемиологический надзор, государственный пожарный надзор	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	
1.	Иркутская область, Казачинско –Ленский район, с. Казачинское, ул. Заполойская, уч.2А	Земельный участок, общая площадь 220 кв.м.	Постоянное (бессрочное) пользование 
	Собственник – Комитет по управлению муниципальным имуществом администрации Казачинско –Ленского муниципально
го района	Свидетельство о государст-венной регистрации права 
38 АД 626644 от 21.08.2012 г.	38:07:010306:247	38-38-21/003/2012-010		
2.	Иркутская область, Казачинско –Ленский район, с. Казачинское, ул. Заполойская, уч.2	Земельный участок, общая площадь 448 кв.м.	Постоянное (бессрочное) пользование 
	Собственник – Комитет по управлению муниципальным имуществом администрации Казачинско –Ленского муниципально 
го района	Свидетельство о государст-венной регистрации права 
38 АД 443616 от 2.06.2011 г.	38:07:010306:138 	38-38-21/001/2011-479	Санитарно-эпидемиологическое заключение № 38 1004 000М000 160 06 11 от 17.06.2011 г.
Территориального отдела	
3.	Иркутская область, Казачинско –Ленский район, д.Ключи, ул. Октябрьская, уч.4	Земельный участок, общая площадь 555 кв.м.	Постоянное (бессрочное) пользование 
	Собственник – Комитет по управлению муниципальным имуществом администрации Казачинско –Ленского муниципально
го района - 	Свидетельство о государст-венной регистрации права 
38 АД 626645 от 21.08.2012 г.	38:07:010319:231	38-38-14/007/2012-006	Санитарно-эпидемиологическое заключение № 38 1004 000М000 160 06 11 от 17.06.2011 г.
Территориального отдела	
4.	Иркутская область, Казачинско –Ленский район, с. Казачинское, ул. Заполойская, д.2	Нежилое одноэтапжное здание, общая площадь 154,3 кв.м.
	Оперативное управление.
	Собственник – Комитет по управлению муниципальным имуществом администрации Казачинско –Ленского муниципально
го района	Свидетельство о государст-венной регистрации права 38-АД № 470764 от 28.02.2011г.	38:07::000000:0:480	38-38-21/001/2011-194	Санитарно-эпидемиологическое заключение № 38 1004 000М000 160 06 11 от 17.06.2011 г.
Территориального отдела 
Заключение о пожарной безопасности  от 7.08.2012г.	
1.		Теоретический класс 
13,3 мІ							
2.		Класс фортепиано, гитары  10,6 мІ							
3.		Класс баяна, аккордеона 10,5 мІ 							
4.		Класс скульптуры, теоретический 12,5 мІ 							
5.		Концертный зал Хоровой  класс 27,9 мІ							
6.
		Класс живописи, рисунка  13,0 мl 							
7.		Класс фортепиано 10,5 мІ 							
8.		Кабинет директора, зам.директора по учебной части
10,4 мІ							
9.		умывальник 4,0мІ							
10.		Раздевалка 4,3мІ							
11.		Коридор 24,6 мІ							
12.		Котельная12,7 мІ							
5.	Иркутская область, Казачинско –Ленский район, д.Ключи, ул. Октябрьская, д.4	Нежилое помещение 2, общая площадь 171,6 кв.м.
	Оперативное управление.
	Собственник – Комитет по управлению муниципальным имуществом администрации Казачинско –Ленского муниципально
го района	Свидетельство о государст-венной регистрации права 38-АД № 470808 от 10.03.2011 г.	38:07::000000:0:2935/1	38-38-21/001/2011-217	Санитарно-эпидемиологическое заключение № 38 1004 000М000 160 06 11 от 17.06.2011 г.
Территориального отдела
Заключение о пожарной безопасности  от 7.08.2012г.	
1.		Класс живописи, рисунка  20,3мl							
2.		Класс скульптуры, теоретический 16,9 мl							
3.		Класс фортепиано 9,9 мІ							
4.		Теоретический класс
17,6 мІ		
					
5.		Концертный зал Хоровой  класс 37,4 мІ		

6.		Методический кабинет  10,1мІ 
							
7.		Умывальник 2 мІ		
					
8.		Коридор 48,6 мІ							
9.		Встроенные шкафы, тамбур 8,8 мІ							
	Всего (кв. м):	325,9 кв.м.	X	X	X	X	X	X	

Раздел 2. Обеспечение образовательной деятельности помещениями для медицинского обслуживания и питания

N п/п	Помещения для медицинского обслуживания и питания	Адрес (местоположение) помещений с указанием площади (кв. м.)	Собственность или иное вещное право (оперативное управление, хозяйственное ведение), аренда, субаренда, безвозмездное пользование	Полное наименование собственника (арендодателя, ссудодателя) объекта недвижимого имущества	Документ - основание возникновения права (указываются реквизиты и сроки действия)	Кадастровый (или условный) номер объекта недвижимости	Номер записи регистрации в Едином государственном реестре права на недвижимое имущество и сделок с ним	
1	2	3	4	5	6	7	8	
1.	Помещения для медицинского обслуживания обучающихся, воспитанников и работников							

2.	Помещения для питания обучающихся, воспитанников и работников							

Раздел 3. Обеспечение образовательного процесса оборудованными учебными кабинетами, объектами для проведения практических занятий, объектами физической культуры и спорта по заявленным к лицензированию образовательным программам

N п/п	Уровень, ступень, вид образовательной программы (основная/дополнительная), направление подготовки, специальность, профессия, наименование предмета, дисциплины (модуля) в соответствии с учебным планом	Наименование оборудованных учебных кабинетов, объектов для проведения практических занятий, объектов физической культуры и спорта с перечнем основного оборудования	Адрес (местоположение) учебных кабинетов, объектов для проведения практических занятий, объектов физической культуры и спорта (с указанием номера помещения в соответствии с документами бюро технической инвентаризации)	Собственность или иное вещное право (оперативное управление, хозяйственное ведение), аренда, субаренда, безвозмездное пользование	Документ -основание возникновения права (указываются реквизиты и сроки действия)	
1	2	3	4	5	6	
	Уровень, ступень, вид образовательной программы, направление подготовки, специальность, профессия					
1.	Основная дополнительная предпрофессиональная общеобразовательная программа в области музыкального искусства «Фортепиано»					
	Предметы, дисциплины (модули):					
	Специальность и чтение с листа	Класс фортепиано (2), 
3 пианино, 
нотная литература, аудио проигрыватель, цифровое фортепиано
Концертный зал 
Класс фортепиано (1), 
2 пианино, 
нотная литература, аудио проигрыватель
Концертный зал 
	Иркутская область, Казачинско –Ленский район, с. Казачинское, ул. Заполойская, д.2
№ в соответствии с техническим паспортом: 9, 12

Иркутская область, Казачинско –Ленский район, д. Ключи, ул. Октябрьская, д.4  
№ в соответствии с техническим паспортом: 16, 17	Оперативное управление.	Свидетельство о государственной регистрации права 38-АД № 470764 от 28.02.2011 г.
Свидетельство о государственной регистрации права 38-АД № 470808 от 10.03.2011 г.	
	Ансамбль 	Класс фортепиано (2), 
3 пианино,
нотная литература, аудио проигрыватель, цифровое фортепиано
Концертный зал, мультимедиа, экран, усилительная аппаратура
Класс фортепиано (1), 
2 пианино, 
нотная литература, аудио проигрыватель, 
Концертный зал
	Иркутская область, Казачинско –Ленский район, с. Казачинское, ул. Заполойская, д.2 
№ в соответствии с техническим паспортом: 8, 9

Иркутская область, Казачинско –Ленский район, д. Ключи, ул. Октябрьская, д.4  
№ в соответствии с техническим паспортом: 17	Оперативное управление.	Свидетельство о государственной регистрации права 38-АД № 470764 от 28.02.2011 г.
Свидетельство о государственной регистрации права 38-АД № 470808 от 10.03.2011 г.	
	Хоровой класс	Концертный зал (1)
2 пианино,
CD-проигрыватель,
мультимедиа, экран, усилительная аппаратура 
Концертный зал (1)
2 пианино
CD-проигрыватель,
	Иркутская область, Казачинско –Ленский район, с. Казачинское, ул. Заполойская, д.2
№ в соответствии с техническим паспортом: 8
Иркутская область, Казачинско –Ленский район, д. Ключи, ул. Октябрьская, д.4  
№ в соответствии с техническим паспортом: 17	Оперативное управление.	Свидетельство о государственной регистрации права 38-АД № 470764 от 28.02.2011 г.
Свидетельство о государственной регистрации права 38-АД № 470808 от 10.03.2011 г.	
	Слушание музыки	Класс теоретических предметов (1)
 CD-проигрыватель, 
пианино

Класс теоретических предметов (1)
 CD-проигрыватель,
 пианино	Иркутская область, Казачинско –Ленский район, с. Казачинское, ул. Заполойская, д.2
№ в соответствии с техническим паспортом:11
Иркутская область, Казачинско –Ленский район, д. Ключи, ул. Октябрьская, д.4  
№ в соответствии с техническим паспортом: 12	Оперативное управление.	Свидетельство о государственной регистрации права 38-АД № 470764 от 28.02.2011 г.
Свидетельство о государственной регистрации права 38-АД № 470808 от 10.03.2011 г.	
	Сольфеджио 	Класс теоретических предметов (1)
CD-проигрыватель,
пианино

 Класс теоретических предметов (1)
CD-проигрыватель, 
пианино	Иркутская область, Казачинско –Ленский район, с. Казачинское, ул. Заполойская, д.2
№ в соответствии с техническим паспортом:11
Иркутская область, Казачинско –Ленский район, д. Ключи, ул. Октябрьская, д.4  
№ в соответствии с техническим паспортом: 12	Оперативное управление.	Свидетельство о государственной регистрации права 38-АД № 470764 от 28.02.2011 г.
Свидетельство о государственной регистрации права 38-АД № 470808 от 10.03.2011 г.	
	Музыкальная литература	Класс теоретических предметов (1)
 CD-проигрыватель,
 пианино 

Класс теоретических предметов (1)
 CD-проигрыватель,
 пианино	Иркутская область, Казачинско –Ленский район, с. Казачинское, ул. Заполойская, д.2
№ в соответствии с техническим паспортом:11
Иркутская область, Казачинско –Ленский район, д. Ключи, ул. Октябрьская, д.4  
№ в соответствии с техническим паспортом: 12	Оперативное управление.	Свидетельство о государственной регистрации права 38-АД № 470764 от 28.02.2011г. Свидетельство о государственной регистрации права 38-АД № 470808 от 10.03.2011 г.	
	Элементарная теория музыки	Класс теоретических предметов (1)
CD-проигрыватель,
 пианино

Класс теоретических предметов (1)
CD-проигрыватель,
 пианино
	Иркутская область, Казачинско –Ленский район, с. Казачинское, ул. Заполойская, д.2
№ в соответствии с техническим паспортом: 11
Иркутская область, Казачинско –Ленский район, д. Ключи, ул. Октябрьская, д.4  
№ в соответствии с техническим паспортом: 12	Оперативное управление.	Свидетельство о государственной регистрации права 38-АД № 470764 от 28.02.2011г. Свидетельство о государственной регистрации права 38-АД № 470808 от 10.03.2011 г.	
2.	Уровень, ступень, вид образовательной программы, направление подготовки, специальность, профессия					
	Основная дополнительная предпрофессиональная общеобразовательная программа в области музыкального искусства «Народные инструменты»					
	Предметы, дисциплины (модули):					
	Специальность баян	Класс баяна (1) 
готово-выборный баян и  баян с готовыми аккордами,
пюпитр  для  нот, нотная литература, аудио проигрыватель.	Иркутская область, Казачинско –Ленский район, с. Казачинское, ул. Заполойская, д.2
№ в соответствии с техническим паспортом: 3 
	Оперативное управление.	Свидетельство о государственной регистрации права 38-АД № 470764 от 28.02.2011 г.
	
	Специальность аккордеон	Класс аккордеона (1)
Аккордеон 1/4, 1/2, 3/4, 4/4 
пюпитр  для  нот, нотная литература, аудио проигрыватель.	Иркутская область, Казачинско –Ленский район, с. Казачинское, ул. Заполойская, д.2
№ в соответствии с техническим паспортом: 3 
	Оперативное управление.	Свидетельство о государственной регистрации права 38-АД № 470764 от 28.02.2011 г.
   	
	Специальность гитара	Класс гитары (1)
Гитара,  фортепиано,
пюпитры  для  нот, нотная литература, аудио проигрыватель. 
Класс гитары (1)
Гитара,  фортепиано,
пюпитры  для  нот, нотная литература, аудио проигрыватель.	Иркутская область, Казачинско –Ленский район, с. Казачинское, ул. Заполойская, д.2
№ в соответствии с техническим паспортом: 3, 12 
Иркутская область, Казачинско –Ленский район, д. Ключи, ул. Октябрьская, д.4  
№ в соответствии с техническим паспортом: 16, 17	Оперативное управление.	Свидетельство о государственной регистрации права 38-АД № 470764 от 28.02.2011 г.
Свидетельство о государст-венной регистрации права 38-АД № 470808 от 10.03.2011 г.	
	Ансамбль	Классы баяна, аккордеона, гитары (2)
фортепиано, гитара
пюпитры  для  нот, нотная литература, аудио проигрыватель. Концертный зал, мультимедиа, усилительная аппаратура
Классы гитары (1)
фортепиано, гитара,
пюпитры  для  нот, нотная литература, аудио проигрыватель. Концертный зал, 
	Иркутская область, Казачинско –Ленский район, с. Казачинское, ул. Заполойская, д.2
№ в соответствии с техническим паспортом: 3, 12, 8 

Иркутская область, Казачинско –Ленский район, д. Ключи, ул. Октябрьская, д.4  
№ в соответствии с техническим паспортом: 16	Оперативное управление.	Свидетельство о государственной регистрации права 38-АД № 470764 от 28.02.2011 г.
Свидетельство о государст-венной регистрации права 38-АД № 470808 от 10.03.2011 г.	
	Фортепиано	Класс фортепиано (1), 
 Пианино, нотная литература, аудио проигрыватель

 Класс фортепиано (1), 
 Пианино, нотная литература, аудио проигрыватель	Иркутская область, Казачинско –Ленский район, с. Казачинское, ул. Заполойская, д.2
№ в соответствии с техническим паспортом: 12
Иркутская область, Казачинско –Ленский район, д. Ключи, ул. Октябрьская, д.4  
№ в соответствии с техническим паспортом: 16	Оперативное управление.	Свидетельство о государственной регистрации права 38-АД № 470764 от 28.02.2011 г.
Свидетельство о государст-венной регистрации права 38-АД № 470808 от 10.03.2011 г.	
	Хоровой класс	Концертный зал ( 1)
2 пианино, CD-проигрыватель, мультимедиа, усилительная аппаратура 
Концертный зал ( 1)
2 пианино, CD-проигрыватель, мультимедиа, усилительная аппаратура	Иркутская область, Казачинско –Ленский район, с. Казачинское, ул. Заполойская, д.2
№ в соответствии с техническим паспортом: 8
Иркутская область, Казачинско –Ленский район, д. Ключи, ул. Октябрьская, д.4  
№ в соответствии с техническим паспортом: 17	Оперативное управление.	Свидетельство о государственной регистрации права 38-АД № 470764 от 28.02.2011 г.
Свидетельство о государст-венной регистрации права 38-АД № 470808 от 10.03.2011 г.	
	Слушание музыки	Класс теоретических предметов (1)
CD-проигрыватель, пианино,
Нотная литература 

Класс теоретических предметов (1)
CD-проигрыватель, пианино,
Нотная литература	Иркутская область, Казачинско –Ленский район, с. Казачинское, ул. Заполойская, д.2
№ в соответствии с техническим паспортом: 11
Иркутская область, Казачинско –Ленский район, д. Ключи, ул. Октябрьская, д.4  
№ в соответствии с техническим паспортом: 12	Оперативное управление.	Свидетельство о государственной регистрации права 38-АД № 470764 от 28.02.2011 г.
Свидетельство о государст-венной регистрации права 38-АД № 470808 от 10.03.2011 г.	
	Сольфеджио	Класс теоретических предметов (1)
 CD-проигрыватель, пианино, нотная литература 

Класс теоретических предметов (1)
 CD-проигрыватель, пианино, нотная литература	Иркутская область, Казачинско –Ленский район, с. Казачинское, ул. Заполойская, д.2
№ в соответствии с техническим паспортом: 11
Иркутская область, Казачинско –Ленский район, д. Ключи, ул. Октябрьская, д.4  
№ в соответствии с техническим паспортом: 12	Оперативное управление.	Свидетельство о государственной регистрации права 38-АД № 470764 от 28.02.2011 г.
Свидетельство о государст-венной регистрации права 38-АД № 470808 от 10.03.2011 г.	
	Музыкальная литература	Класс теоретических предметов (1)
 CD-проигрыватель, пианино, нотная литература 

Класс теоретических предметов (1)
 CD-проигрыватель, пианино, нотная литература 
	Иркутская область, Казачинско –Ленский район, с. Казачинское, ул. Заполойская, д.2
№ в соответствии с техническим паспортом: 11
Иркутская область, Казачинско –Ленский район, д. Ключи, ул. Октябрьская, д.4  
№ в соответствии с техническим паспортом: 12	Оперативное управление.	Свидетельство о государственной регистрации права 38-АД № 470764 от 28.02.2011 г.
Свидетельство о государст-венной регистрации права 38-АД № 470808 от 10.03.2011 г.	
	Элементарная теория музыки	Класс теоретических предметов (1)
 CD-проигрыватель, пианино, нотная литература 

Класс теоретических предметов (1)
 CD-проигрыватель, пианино, нотная литература 
	Иркутская область, Казачинско –Ленский район, с. Казачинское, ул. Заполойская, д.2
№ в соответствии с техническим паспортом: 11
Иркутская область, Казачинско –Ленский район, д. Ключи, ул. Октябрьская, д.4  
№ в соответствии с техническим паспортом: 12	Оперативное управление.	Свидетельство о государственной регистрации права 38-АД № 470764 от 28.02.2011 г.
Свидетельство о государст-венной регистрации права 38-АД № 470808 от 10.03.2011 г.	
3.	Уровень, ступень, вид образовательной программы, направление подготовки, специальность, профессия					
	Основная дополнительная предпрофессиональная общеобразовательная программа в области изобразительного искусства «Живопись»					
	Предметы, дисциплины (модули):					
	Рисунок	Класс рисунка(1) 
мольберта, софит, постановочные тумбы, 
мойка 

Класс рисунка(1) 
мольберта, софит, постановочные тумбы, 
мойка	Иркутская область, Казачинско –Ленский район, с. Казачинское, ул. Заполойская, д.2
№ в соответствии с техническим паспортом: 10
Иркутская область, Казачинско –Ленский район, д. Ключи, ул. Октябрьская, д.4  
№ в соответствии с техническим паспортом: 20	Оперативное управление.	Свидетельство о государственной регистрации права 38-АД № 470764 от 28.02.2011 г.
Свидетельство о государст-венной регистрации права 38-АД № 470808 от 10.03.2011 г.	
	Живопись	Класс живописи (1) 
мольберта, софит, постановочные тумбы,
 мойка

 Класс живописи (1) 
мольберта, софит, постановочные тумбы,
 мойка	Иркутская область, Казачинско –Ленский район, с. Казачинское, ул. Заполойская, д.2
№ в соответствии с техническим паспортом:  10
Иркутская область, Казачинско –Ленский район, д. Ключи, ул. Октябрьская, д.4  
№ в соответствии с техническим паспортом: 20
	Оперативное управление.	Свидетельство о государственной регистрации права 38-АД № 470764 от 28.02.2011 г.
Свидетельство о государст-венной регистрации права 38-АД № 470808 от 10.03.2011 г.	
	Композиция станковая	Класс композиции (1)
 мольберта, софит, постановочные тумбы,
 мойка 

Класс композиции (1)
 мольберта, софит, постановочные тумбы,
 мойка	Иркутская область, Казачинско –Ленский район, с. Казачинское, ул. Заполойская, д.2
№ в соответствии с техническим паспортом: 10
Иркутская область, Казачинско –Ленский район, д. Ключи, ул. Октябрьская, д.4  
№ в соответствии с техническим паспортом: 20	Оперативное управление.	Свидетельство о государственной регистрации права 38-АД № 470764 от 28.02.2011 г.
Свидетельство о государст-венной регистрации права 38-АД № 470808 от 10.03.2011 г.	
	История искусств 
Беседы об искусстве	Класс теоретических предметов (1)

Класс теоретических предметов (1)
	Иркутская область, Казачинско –Ленский район, с. Казачинское, ул. Заполойская, д.2
№ в соответствии с техническим паспортом: 4
Иркутская область, Казачинско –Ленский район, д. Ключи, ул. Октябрьская, д.4  
№ в соответствии с техническим паспортом: 19	Оперативное управление.	Свидетельство о государственной регистрации права 38-АД № 470764 от 28.02.2011 г.
Свидетельство о государст-венной регистрации права 38-АД № 470808 от 10.03.2011 г.	
	Скульптура	Класс скульптуры (1)

Класс скульптуры (1)
	Иркутская область, Казачинско –Ленский район, с. Казачинское, ул. Заполойская, д.2
№ в соответствии с техническим паспортом: 4
Иркутская область, Казачинско –Ленский район, д. Ключи, ул. Октябрьская, д.4  
№ в соответствии с техническим паспортом:  19	Оперативное управление.	Свидетельство о государственной регистрации права 38-АД № 470764 от 28.02.2011 г.
Свидетельство о государст-венной регистрации права 38-АД № 470808 от 10.03.2011 г.

Дата заполнения "__5_"__апреля____20_13__г.

Директор МОУ ДОД ДШИ с. Казачинское  ___________________________________ /Лабазова И.А./
(наименование должности руководителя   (подпись руководителя организации)  (фамилия, имя, отчество
       организации)                                                              (при наличии)
                                                                          руководителя организации)
М.П.